卵圆孔未闭(Patent foramen ovale,PFO)是常见的先天性心脏病,约25%的健康成人发现存在PFO1。PFO是左右心房之间的开放交通,为反常栓塞提供了通道。它允许静脉血栓及其他栓塞物质,如空气,脂肪,感染赘生物等不经过肺脏过滤,直接通过PFO进入到动脉系统,从而引起缺血性卒中,偏头痛等一系列临床综合征,因此PFO也被称为”脑的后门”2。随着经颅多普勒超声及经食道超声心动图的广泛应用,临床上PFO的检出率在逐步提高。由于对人们的健康有着重大的影响,PFO-反常栓塞相关综合征以及PFO相关的神经血管损伤也越来越受到关注,并且识别和治疗高危PFO患者是临床医生面临的挑战。而经皮PFO封堵有40余年的历史,世界范围约有数百万患者接受了PFO封堵,业已证明是安全,可靠的治疗方法,但在临床实践中,哪些患者需要筛查PFO?哪些高危PFO患者需要进行一级预防治疗?哪些PFO相关疾病为介入封堵的适应症?怎样预防PFO相关卒中的复发?等一系列问题是亟待解决的。本文通过5个典型病例简述我们的临床处理经验及对PFO封堵适应症把握的思考。病例本文中的5个病例均经本院神经病学专家,对神经系统疾病进行全面评估后,高度怀疑PFO为致病因素,完善对比增强经颅多普勒超声(contrast-enhanced transcranial doppler,cTCD)发泡试验及经食道超声心动图右心声学造影(contrast transesophageal echocardiography,cTEE)检查确诊PFO,并确定PFO大小,解剖情况及右向左分流量(right-to-left shunt,RLS)。对于符合经皮PFO封堵适应症患者转至心血管内科接受介入封堵治疗。封堵术后次日复查胸片和经胸超声心动图,观察封堵器如形态良好,无移位,无心房间残余分流,即可出院。出院后服用阿司匹林100mg/日,6个月,氯吡格雷75mg/日,3个月。1.病例介绍1.1病情及诊疗过程病例1:27岁女性,主因头晕伴左侧肢体无力8h于2015年8月13日以脑梗死入院。既往体健,否认高血压,糖尿病,高脂血症,脑卒中病史,无吸烟史,否认家族遗传病史。神经系统检查左上肢肌力2级,左下肢肌力3级,左侧巴氏征阳性。头颅磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)示右侧额颞岛叶脑梗死。急诊行全脑数字减影血管造影(digital subraction angiography,DSA)示右侧大脑中动脉狭窄并见血栓影。Solitaire支架动脉机械取栓术后患者肢体无力症状缓解。血管评估无明确动脉粥样硬化证据,心电监测未检出心房颤动,免疫相关检查未见异常,故诊断为不明原因脑卒中。并且反常性栓塞风险(risk paradoxical embolism,RoPE)评分为10分,提示缺血性卒中与PFO高度相关。cTCD发泡试验阳性,雨帘状频谱。TEE示PFO,1.9mm。应用18/25mm封堵器介入封堵,术后6个月复查TEE无残余分流,cTCD发泡试验阴性。随访12个月无脑缺血事件发作。病例2:52岁男性,主因言语不清17d于2016年1月13日以脑梗死入院。既往10年前及2年前发生两次右侧面瘫(具体不详);2015年2月5日及2015年8月27日发生两次脑梗死,未遗留后遗症;否认高血压,糖尿病史。吸烟史10年,已戒1年。家族中母亲60岁左右患脑梗死,其姐患有面瘫。神经系统检查构音障碍,右侧额纹,面纹浅,右侧闭目及示齿力弱。四肢肌力,肌张力正常,双侧巴氏征阴性。头颅MRI示基底节区新发梗死灶;颈部计算机断层扫描血管造影(computed tomography angiography,CTA)示双侧颈总动脉,双侧颈内动脉,双侧锁骨下动脉无明显狭窄,右侧椎动脉粗,左侧椎动脉细;主动脉弓超声示升主动脉,主动脉弓血流通畅;心电监测示窦性心律;肾动脉超声示双肾动脉血流未见异常;眼底荧光造影未见异常。免疫相关检查均正常。脑脊液常规及生化检查未见异常,脑脊液涂片未见细菌及抗酸杆菌,脑脊液培养5d后无细菌生长,脑脊液细胞学检查未见肿瘤细胞;肿瘤标记物均正常;肌电图检查未见神经源性及肌源性损害;神经系统感染病毒抗体检测未见异常;脑血管病相关基因筛查未见明确致病改变。该患脑梗死原因不明,cTCD发泡试验阳性,雨帘状频谱;TEE示PFO,1.2mm。故除外其他脑卒中的常见原因,患者脑梗死的病因为PFO致反常性栓塞,并且1年之中尽管未间断抗栓治疗,但脑梗死依然反复发作,故为PFO封堵适应症。应用18/25mm封堵器封堵,术后6个月复查TEE无残余分流。cTCD发泡试验阴性。随访12个月无脑梗死再发。病例3:46岁男性,主因突发头晕伴恶心,呕吐10d于2016年10月22日以脑梗死入院。既往否认高血压,糖尿病,高脂血症病史,吸烟史15年,每日40支,未戒烟。神经系统检查四肢肌力,肌张力正常,病理征未引出。头MRI示右侧小脑半球,右侧桥臂,脑干急性梗死。颈部血管超声:双侧颈动脉内膜-中膜增厚,右侧椎动脉血流流速低,阻力指数高。双侧肾动脉超声未见异常。弓上CTA示右侧椎动脉显示纤细,颅内段部分闭塞。经颅多普勒超声(transcranial doppler,TCD)示颈部及颅脑血管大致正常,微栓子监测阴性,发泡试验阳性,雨帘状频谱。TEE示PFO,1.8mm,伴房间隔瘤及欧式瓣,为高危PFO患者,应用25/35mm封堵器介入封堵。病例4: 28岁女性,主因间断头痛10余年,加重2年于2016年4月20日入院。患者头痛位于左侧前额部,呈搏动样疼痛,持续数小时,每月2-3次,与月经无关。头痛发作前有肢体麻木,发作时伴有眼前闪光及恶心。2年前产后头痛程度较前加重,发作频率较前明显增加,发作频率增至每1-2日1次。否认既往高血压,糖尿病,高脂血症病史,无吸烟史。头痛影响测定-6(headache impact test-6,HIT-6)评分74,诊断为先兆性偏头痛。头MRI未见异常,cTCD发泡试验阳性,雨帘状频谱。TEE示PFO,1.1mm。应用18/25mm封堵器介入封堵。术后6个月未再有偏头痛发作,复查TEE封堵器位置,形态良好,右心声学造影(-),cTCD发泡试验阴性。病例5: 38岁男性,主因发作性意识丧失2年于2016年10月8日入院。2年前于生气后出现意识丧失,跌倒伴小便失禁,无四肢抽搐,持续数分钟后缓解。入院前1个月,因情绪激动后再次出现意识丧失,不伴有四肢抽搐及二便失禁,持续约10余分钟后完全缓解。既往否认高血压,糖尿病,冠状动脉粥样硬化性心脏病史。吸烟史10年。10支/日,未戒烟。体格检查无阳性体征。头MRI右侧上颌窦粘膜增厚,余未见异常。脑电图未见异常。直立倾斜试验阴性。心电监测示窦性心律,无窦性停搏,高度房室传导阻滞等,临床诊断为原因不明性晕厥。为明确病因,完善相关检查:cTCD发泡试验阳性,雨帘状频谱。TEE示PFO,1.1mm。应用18/25mm封堵器介入封堵。术后6个月无再次晕厥发作,复查TEE封堵器位置,形态良好,右心声学造影(-),cTCD发泡试验瓦式呼吸后颅内动脉探及1个栓子信号。1.2卵圆孔未闭介入封堵的材料与方法该5例患者使用的PFO封堵器均为北京华医圣杰公司生产的Cardio-O-Fix封堵器。Cardio-O-Fix封堵器类似美国圣犹达医疗用品公司的Amplatzer封堵器,为由镍钛合金丝编织而成,具有形状记忆功能的自膨式双盘状装置。右侧伞盘大于左侧伞盘,伞盘中间填充聚酯纤维膜。PFO封堵术:局麻下穿刺右股静脉后,常规行右心导管检查。调整导丝导管通过PFO到达左心房,并将导丝留置于左上肺静脉。经输送系统将在体外装载好的封堵器推送至左心房,打开左心房伞盘后回拉输送系统至房间隔,再回撤输送系统打开右心房伞盘。经胸超声心动图确定封堵器位置良好,无残余分流,最后完全释放封堵器。2.讨论PFO相关疾病临床表现丰富多样,以不明原因脑卒中、偏头痛为主,也可能出现短暂性脑缺血发作、斜卧呼吸-直立低氧血症、不明原因晕厥,乃至非动脉粥样硬化性心肌梗死3。PFO作为不明原因卒中病因的诊断是一个排除性诊断,把PFO作为可能的病因之前,须排除卒中的常见原因,如颈动脉疾病,升主动脉粥样硬化,心房颤动,神经血管的异常,和/或血栓形成倾向。病例1和2,经过系统全面的检查,除外了常见的卒中病因,认定PFO有致病作用。通过随访观察也证实,PFO封堵可以预防PFO相关卒中的复发。PFO常合并其他的心脏结构异常,如房间隔瘤(Atrial septal aneurysm,ASA),欧氏瓣(Eustachian valve,EV),希阿里网(Chiari network,CN)。PFO伴ASA者未来发生脑缺血事件的风险是不伴有ASA者的4倍,且有较高的复发风险4。EV或CN可使下腔静脉回流的血液直接冲向卵圆窝,促使PFO开放及ASA形成,继而引起反常栓塞。病例3为不明原因卒中同时伴有ASA和EV,是解剖学高危患者,PFO封堵术为该患的绝对适应症。PFO患者偏头痛的发生率约为30%-40%。PFO导致偏头痛的可能机制是静脉系统微小血栓经过卵圆孔进入脑循环,引起脑栓塞,或由于某些神经体液物质(5-羟色胺)未经肺循环降解而直接进入脑循环引起偏头痛5。病例4的年轻女性,有明确的且完全可逆的视觉症状和躯体感觉异常,为先兆性偏头痛患者。这种伴有典型先兆的偏头痛与PFO关联更为密切,可从PFO封堵中获益。不明原因晕厥患者PFO的检出率达50%6。不明原因晕厥的诊断也是排他性诊断,在病例5,除外了神经系统器质性疾病,神经反射异常疾病,心源性疾病后,致病原因可能为PFO。根据封堵术后6个月的随访结果来看,PFO封堵也可能预防不明原因晕厥的复发。对于PFO的干预,选择介入封堵还是药物治疗,目前仍存在争议。2016年7月美国神经病学学会指南并不推荐在临床试验外常规应用PFO封堵术治疗原因不明卒中患者。在少数情况下,尽管进行了充分的药物治疗,但未发现其他确定机制而卒中复发,可应用Amplatzer封堵器进行封堵PFO7。但在同年10月美国经导管心血管治疗学会上,RESPECT研究10年随访的最终结果显示:对于原因不明卒中合并PFO患者,使用Amplatzer封堵器封堵PFO可降低卒中复发的风险,获益大于药物治疗。这促使美国FDA于同月28日批准了Amplatzer封堵器用于隐源性卒中复发的预防治疗。《卵圆孔未闭预防性封堵术中国专家共识》中指出,对于不明原因脑卒中/短暂性脑缺血发作合并PFO,有1个或多个解剖学高危因素(房间隔瘤,大PFO(>4 mm),EV,CN,长隧道型PFO),或有中到大量右向左分流,合并1个或多个临床高危因素的患者(年龄<55岁,rope评分>6分者),推荐行PFO封堵治疗9。总之,封堵PFO的主要目的是预防PFO-反常栓塞导致脑缺血事件的复发。在PFO封堵适应症的选择上,须经神经内科与心内科专家共同仔细评估,在全面的临床检查后进行,确保PFO相关疾病患者能从PFO封堵术中获益。结论通过典型临床病例,提示我们在临床实践中应加强对PFO相关疾病的认识,并进行有效的筛查。经皮PFO介入封堵术是简单,安全,有效的预防措施,但需要细致入微的理解和识别正确的患者,并规范,合理选择适应症,避免经皮PFO封堵术的过度使用。
【摘要】 目的 探讨卵圆孔未闭(patent foramen ovale,PFO)相关缺血性卒中的临床和神经影像学特征,并根据不同的PFO解剖特点,确定其缺血性病变类型是否存在差异。 方法 本研究为单中心回顾性研究,入选2015年5月-2019年9月在首都医科大学附属北京天坛医院 心血管内科连续住院接受PFO介入封堵治疗的缺血性卒中患者。所有患者均接受颅脑MRI检查,并通 过TCD确定右向左分流(right-to-left shunt,RLS)量,经食道超声检查确定PFO诊断及其解剖结构。总 结PFO相关缺血性卒中的影像学特征,并根据不同的PFO解剖特点,确定其缺血性病变类型是否存在 差异。 结果 共入组108例患者,平均年龄46±11岁,其中男性78例(72.2%)。PFO直径(静息状态)平 均1.5±1.1 mm,雨帘状RLS 75例(69.4%),原发隔活瓣长度平均9.5±3.7 mm,长隧道型PFO 37例(34.3%),PFO伴过间隔血流76例(70.4%)。PFO相关缺血性卒中患者MRI显示梗死血管累及前循环42 例(38.9%)(单侧前循环29例+双侧前循环13例),后循环39例(36.1%),皮层梗死22例(20.4%), 皮层下梗死7例(6.5%),深部梗死 44例(40.7%),皮层、皮层下梗死+深部梗死35例(32.4%);单 一梗死31例(28.7%),多发梗死77例(71.3%)。不同的RLS量、PFO大小之间比较,脑梗死分布、梗死 部位和梗死数量方面未发现影像学差异。长隧道组和非长隧道组的梗死部位( P =0.037)和梗死 数量( P =0.016)差异均有统计学意义,其中长隧道组更多见皮层梗死(35.1% vs 12.7%)和单一梗死 (43.2% vs 21.1%)。有过间隔血流组和无过间隔血流组在梗死分布上差异有统计学意义( P =0.014), 有过间隔血流组后循环梗死发生率更高(43.4% vs 18.8%)。 结论 PFO相关缺血性卒中患者影像学上梗死血管累及前循环和后循环的比率相似,梗死部位以 深部梗死和多发梗死为主。长隧道型PFO与非长隧道型相比,皮层梗死和单一梗死更多见。伴有过 间隔血流的PFO多发生后循环梗死。
摘要: 目的 探讨卵圆孔未闭封堵术对伴卵圆孔未闭的偏头痛患者的疗效。 方法 回顾性分析 2018-01~2018-04 我院脑血管病头痛专病门诊240 例偏头痛患者, 患者均做头部磁共振成像( magnetic resonance imaging, MRI) + 磁共振血管成像 ( magnetic resonance angiography, MRA) ,经胸超声心动图,TCD, TCD发泡实验。TCD发泡实验提示重度右向左分流的患者,进 一步行经食道超声心动图检查证实卵圆孔未闭,知情同意后行卵圆孔未闭封堵术。根据是否接受封堵术,分为内科治疗组和经导管卵圆孔未闭封堵术治疗组。详细记录其人口学信息、既往史、头痛的频率、头痛持续时间、头痛发作前有无先兆症状、 影像学表现、诊治经过及3 月后病程转归。 结果 240例偏头痛患者中,76例患者TCD发泡实验阳性,49例TCD发泡实验重度右向左分流, 42例经食道超声心动图证实卵圆孔未闭。内科治疗组16例,卵圆孔未闭封堵术治疗组26例。与内科治疗组相比,经导管卵圆孔未闭封堵术治疗组先兆偏头痛症状改善明显( P<0. 05) 。 结论 卵圆孔未闭封堵术可以改善先兆偏头痛伴卵圆孔未闭患者的症状。关键词: 偏头痛; 卵圆孔未闭; 卵圆孔未闭封堵术; 预后Clinical efficacy of patent foramen ovale closure for the migraine patients accompanied with patent foramen ovaleFU Qiang,ZHAO Xingquan,CAO Jingbo,WANG Yongjun,WANG Yilong,LIU Gaifen,BAI Yaqiu,WANG Penglian*Abstract: Objective To investigate the efficacy of patent foramen ovale closure for the migraine patients accompanied with patent foramen ovale. Methods A total of 240 migraine patients were continuously collected in our hospital from January 2018 to April 2018. All patients underwent brain MRI,MRA,transthoracic echocardiogram,transcranial Doppler ultrasonography( TCD) ,contrast transcranial Doppler ultrasonography( cTCD) . Transesophageal echocardiography was performed when cTCD demonstrated the severe right to left shunt. Patients were divided into two groups: one group with patent foramen ovale closure,and another group with medical treatment. Data were recorded, including demographic information,medical history,headache attack frequency,headache duration,headache with aura,and outcomes at 3 month after the first visit.Results A total of 76 patients( 31.7%) from 240 migraine patients were found with righttoleft shunt by cTCD.Forty-nine patients were severe righttoleft shunt by cTCD.And 42 of 49 patients with severe righttoleft shunt were confirmed patent foramen ovale by transesophageal echocardiography.Sixteen patients chose the medical treatment, while 26 patients chose patent foramen ovale closure.The symptoms of migraine with aura were improved more in patients with patent foramen ovale closure than that of medical treatment( P<0.05) . Conclusion Patent foramen ovale closure could reduce migraine attacks with aura, accompanied with patent foramen ovale.Key words: migraine; patent foramen ovale; patent foramen ovale closure; prognosis
引用本文:付强,郭彩霞,杜丽娟,等.经导管封堵术治疗不明原因卒中合并卵圆孔未闭患者的临床疗效及预后[J]. 中华心血管病杂志, 2018,46(11): 882-886. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2018.11.012经导管封堵术治疗不明原因卒中合并卵圆孔未闭患者的临床疗效及预后[摘要] 目的 探讨经导管封堵术治疗治疗不明原因卒中合并卵圆孔未闭(PFO)的临床疗效及预后。方法 本研究为前瞻性研究。连续入选2015年5月至2017年9月在北京天坛医院心血管内科接受经导管PFO封堵术治疗的不明原因卒中合并PFO患者60例。所有入选患者均经颅多普勒超声(TCD)增强试验证实存在右向左分流。随访观察经导管PFO封堵术成功率、有效封堵率、并发症、脑缺血事件及新发心房颤动的发生情况。结果 本研究最终入选不明原因卒中合并PFO患者60例,其中男性42例,女性18例,年龄24~68(47±11)岁,PFO直径(静息状态)(1.6±0.6)mm。术前右向左分流量,中量者11例,大量者48例(其中淋浴状及雨帘状分流者41例)。经导管PFO封堵术成功率为100%(60/60),无严重围手术期并发症。术后随访2-29个月(中位数12个月),术后6个月45例患者完成TCD增强试验随访,其中中、大量残余右向左分流者4例,有效封堵率达91%(41/45)。随访期间,仅1例患者脑梗死复发,无新发心房颤动发生。结论 经导管PFO封堵术治疗不明原因卒中合并PFO安全、有效,预后良好。[关键词]卒中;卵圆孔未闭;经导管封堵术Efficacy and outcome of transcatheter closure of patent foramen ovale in patients with cryptogenic stroke[Abstract] Objective To investigate the efficacy and outcome of transcatheter patent foramen ovale (PFO) closure in patients with cryptogenic stroke (CS). Methods Sixty consecutive patients with cryptogenic stroke who undertook transcatheter PFO closure between May 2015 and September 2017 in Beijing Tiantan Hospital were enrolled in this prospective study. Transcranial Doppler (TCD) bubble test was performed and right-left shunt (RLS) was confirmed in all patients. Closure success rate, effective closure rate, complications, recurrence of ischemic stroke and new onset atrial fibrillation were evaluated. Results A total of 60 patients (42 male, age range 24-68 (47±11)years) were included in the study. PFO size (motionless state) was (1.6±0.6)mm. RLS before closure was graded and 11 patients had moderate RLS and 48 patients had large RLS (include 41 patients who experienced shower or curtain effect). Closure success rate was 100% (60/60). No severe complications were observed. At 6 months,45 patients completed TCD bubble test. Of these, 4 patients suffered from moderate to large residual and thus effective closure rate was 91%(41/45).The mean follow-up period was 2-29 (median 12)months. During the follow-up, only 1 patient experienced recurrent cerebral infarction. New onset atrial fibrillation was not detected. Conclusion Transcatheter PFO closure is effective, safe and related with a good outcome in reduction of recurrent CS for patients with PFO.[Key words] Stroke; Foramen ovale patent; Transcatheter closure
偏头痛是一种临床常见的慢性神经血管疾患,可发生于任何年龄,首次发病多在青春期。青春期前的儿童患病率约为4%,男女相差不大。青春期后,女性患病率较男性增加,男女患病比例约为1∶2~3,大约到40岁左右达到高峰。偏头痛对生活质量的影响巨大,超过1/2的患者的头痛会影响工作或学习,近1/3的患者可因头痛而缺工或缺课。 偏头痛是发作性的自主神经功能紊乱,表现为单侧或双侧搏动性头痛,严重时伴恶心、呕吐,畏声畏光等,一次发作历时2—7小时。有先兆偏头痛约占偏头痛患者的10%。在头痛之前或头痛发生时,最常见为视觉先兆,如视物模糊、暗点、闪光、水波纹,亮点亮线或视物变形,严重者可出现视野缺损。部分患者先兆比较严重,表现为言语不清、眩晕,耳鸣、甚至肢体活动不协调,双侧肢体感觉异常。 有先兆偏头痛是缺血性卒中和脑白质损害的独立危险因素。偏头痛者发生缺血性卒中,短暂性脑缺血发作(TIA)均高于无偏头痛者,尤其是有先兆偏头痛者发生卒中的风险更高。在年龄< 45 岁的女性偏头痛患者卒中风险明显增高,其危险性约增加4 倍。简言之,先兆性偏头痛患者更易发生脑梗死。 此外,卵圆孔未闭(PFO)患者偏头痛的发生率约为30%-40%。PFO导致偏头痛的可能机制是静脉系统微小血栓经过卵圆孔进入脑循环,引起脑栓塞,或由于某些神经体液物质(5-羟色胺)未经肺循环降解而直接进入脑循环引起偏头痛。 病例:28岁女性,主因间断头痛10余年,加重2年于2016年4月入院。患者头痛位于左侧前额部,呈搏动样疼痛,持续数小时,每月2-3次,与月经无关。头痛发作前有肢体麻木,发作时伴有眼前闪光及恶心。2年前产后头痛程度较前加重,发作频率较前明显增加,发作频率增至每1-2日1次。否认既往高血压,糖尿病,高脂血症病史,无吸烟史。头痛影响测定-6(headache impact test-6,HIT-6)评分74,诊断为先兆性偏头痛。头MRI未见异常,cTCD发泡试验阳性,雨帘状栓子信号。经食道超声显示PFO,约1.1mm。应用18/25mm PFO封堵器介入封堵。术后12个月未再有偏头痛发作,复查TEE封堵器位置,形态良好,右心声学造影(-),cTCD发泡试验阴性。 本例患者年轻女性,有明确的且完全可逆的视觉症状和躯体感觉异常,为先兆性偏头痛患者。这种伴有典型先兆的偏头痛与PFO关联更为密切,并且可以从PFO封堵治疗中获益。
30%-40%的偏头痛患者合并卵圆孔未闭(PFO),二者之间的病理生理机制尚不明确。目前有下述假说: 1. 皮层扩布抑制(cortical spreading depression:CSD )是先兆性偏头痛的关键影响因素。CSD被认为是静脉系统的微血栓,以及继发左心房血液郁滞(PFO相关)引起的纤维蛋白/血小板微血栓,通过PFO的右向左分流导致的颅内动脉微栓塞。 2. 未经肺灭活的血管活性物质,如5-羟色胺等,导致大脑微循环中的血小板活化,微血栓形成,以及直接兴奋三叉神经而激发偏头痛。 3. 微血栓通过PFO导致颅内血管痉挛。 由此可见,偏头痛与血液中血小板激活,微血栓形成有关,提示静脉血小板激活伴随 PFO 的右向左分流可能是偏头痛的重要发病机制。目前已有文献报道,应用抗血小板药物,氯吡格雷可减少伴有PFO的偏头痛患者的发作。并且,对于氯吡格雷治疗有效的偏头痛患者,应进行PFO封堵治疗(Neurology.2018;91(22):1002-1009)。 30%-40%的偏头痛患者合并卵圆孔未闭(PFO),二者之间的病理生理机制尚不明确。目前有下述假说: 1. 皮层扩布抑制(cortical spreading depression:CSD )是先兆性偏头痛的关键影响因素。CSD被认为是静脉系统的微血栓,以及继发左心房血液郁滞(PFO相关)引起的纤维蛋白/血小板微血栓,通过PFO的右向左分流导致的颅内动脉微栓塞。 2. 未经肺灭活的血管活性物质,如5-羟色胺等,导致大脑微循环中的血小板活化,微血栓形成,以及直接兴奋三叉神经而激发偏头痛。 3. 微血栓通过PFO导致颅内血管痉挛。 由此可见,偏头痛与血液中血小板激活,微血栓形成有关,提示静脉血小板激活伴随 PFO 的右向左分流可能是偏头痛的重要发病机制。目前已有文献报道,应用抗血小板药物,氯吡格雷可减少伴有PFO的偏头痛患者的发作。并且,对于氯吡格雷治疗有效的偏头痛患者,应进行PFO封堵治疗(Neurology.2018;91(22):1002-1009)。
缺血性卒中(脑梗死)发作前30分钟内做过下面这些事情,就要小心脑梗死可能是卵圆孔未闭PFO引起的。对于年龄在55岁以下,没有动脉粥样硬化证据的中青年人,尤其要加以重视。 1. 体育运动 2. 用力大便 3. 剧烈呕吐 4. 提举重物 5. 性交 6. 大笑 7. 咳嗽 这些情境的动作方式,医学上称之为Valsalva(瓦尔萨尔瓦)动作:深吸气后屏气再用力做呼气动作。在实际生活中,简言之,即在用力时屏住呼吸,类似擤鼻涕的动作。这个动作是由意大利解剖学家Antonio Maria Valsalva于1704年提出而命名。 Valsalva动作时胸腔内压力增加,使右心房压力升高,促进PFO开放,扩大,从而引起大量右向左分流。如果同时是在长期卧床,骨科手术制动,长途旅行,妊娠期间,因存在深静脉血栓(下肢,盆腔)可能,则更要提高警惕。
本资料将解答您关于介入封堵您心脏上的一个孔洞(被称为卵圆孔未闭,或PFO)的问题。同时将解释介入封堵术的获益和风险,以及注意事项。1,什么是PFO,它如何与脑卒中和短暂脑缺血发作密切相关?在胎儿时期,卵圆孔是在心脏房间隔的一个小孔洞或管道。出生后,卵圆孔通常自然关闭。但在健康人群中,有四分之一的人,这个孔道会持续开放,被称为卵圆孔未闭(PFO)。在大多数人,这个孔道不会引起任何问题。但某些人,在一些异常状况下,身体静脉系统的血栓就能通过这个孔道,进入到脑循环,从而导致脑卒中。2,为什么需要封堵PFO?PFO封堵术的目的是关闭您心脏房间隔上的异常孔道,从而预防脑卒中的发生。3,如何进行PFO导管介入封堵?PFO导管介入封堵术是应用导管(一根长长的管子)将封堵器送到未闭的卵圆孔位置,然后打开、释放封堵器,永久封闭房间隔上这个的孔道。具体步骤如下:首先局麻后,通过大腿腹股沟的小切口,将导管插入到一个大的静脉(股静脉),慢慢将导管送达到心脏。然后,PFO封堵器通过导管被送到心脏卵圆孔的位置。一旦确认位置正确,PFO封堵器就被打开,在房间隔的两侧扩张成型,并释放封堵器。这个封堵器将永存在心脏,以阻止心房间的异常血流。最后,导管被撤出体外,介入封堵术完成。整个PFO介入封堵术大约需30分钟左右。4,PFO介入封堵术有哪些风险?由于卵圆孔周边的组织比较软,当封堵器打开,释放后,它可能发生移位。通常封堵器移位的发生率不足2%。如果发生封堵器移位,我们可以尝试回收它。如果我们不能回收封堵器,您可能需要接受外科手术,取出封堵器,并且PFO将同时被修补。同任何血管内操作一样,封堵术中可能因为血液高凝或空气栓塞而导致脑卒中。其发生率小于1%。为减少卒中的风险,我们会在术中应用肝素抗凝,同时我们也会减少空气进入心脏的可能。偶尔,PFO这个孔道不能被封堵器完全关闭,残余小的分流。通常,这个残余分流可能自行消失。封堵术后您可能出现大腿腹股沟区淤血等损伤。一般来讲,因穿刺血管,术后局部淤血非常多见。5,手术过程中,您会感觉疼痛吗?PFO介入封堵术是在局部麻醉下实施的。因此,在手术过程中您不会感觉明显的疼痛。但在术后,您可能会感到大腿腹股沟区略微不舒服,但这很快就会过去。6,身体对封堵器有何反应?在封堵器植入后的几天内,自己的心脏组织开始在封堵器上生长。大约在植入3-6个月后,封堵器被心脏组织完全覆盖,则此时封堵器成为心脏房间隔的一部分。并且不受家用电器,医学影像检查以及机场及其他安检设备的影响。但MRI或CT影像的清晰度可能轻度下降。因此,在进行检查之前,请事先通知影像科医生,您的心脏里有这样一个封堵器。7,PFO介入封堵术后的随访及注意事项PFO介入封堵治疗后24小时内,需进行心电图,X线胸片及超声心动图检查,以确定封堵器的位置是否正确。封堵器植入后,至少卧床休息6小时。在术后几天内,您可能会感到大腿穿刺部位轻微疼痛。术后1周内,您不能搬或提5Kg以上的重物。通常,1周后您即可恢复日常生活。您的医生会给您处方需长期服用的药物。阿司匹林或其他的抗栓药物(如氯吡格雷或华法令)需要每天服用,并连续服用6个月或更长时间,预防封堵器表面血栓形成。因此,请不要擅自停用您的药物,如服药后出现任何不适或对此有任何担心,请联系您的医生。最后,我们建议您由家人或朋友陪同出院回家。并在术后1个月,3个月,6个月及12个月时,请您来院复查心电图,X线胸片及超声心动图。如果您对卵圆孔未闭(PFO)介入封堵治疗有任何问题,请联系:首都医科大学附属北京天坛医院心血管内科 付强
肺动静脉瘘是指肺动脉和肺静脉之间异常沟通所形成的一种罕见的肺部疾病,又称肺动静脉畸形,其发生率为2-3/10万人,也是缺血性卒中的危险因素之一。缺血性卒中,卵圆孔未闭,肺动静脉瘘发生在同一人身上,实属
今天分享的病例是令我记忆犹新,难以忘怀的病例。 这是一个23岁的蒙古族姑娘,因反复发作性抽搐3年,辗转就诊吉大一院,宣武医院查不出抽搐原因转诊至我院,收在神内急诊留观。该患在外院曾诊断为癫痫,但给予抗癫痫治疗无效。头颅MRI+MRA未见异常,无脑血管病的证据。我院癫痫科邵晓秋主任会诊,检查脑电图期间监测到患者家属指认的抽搐事件,当时意识清楚,并未见异常脑电,考虑为非癫痫性发作。后不除外心因性抽搐可能,再请临床心理科张宁主任会诊,虽存在焦虑和抑郁,但不至于引起频繁发作抽搐,考虑原因不明,张宁主任给患者开了经颅多普勒发泡试验检查,结果是大量右向左分流(雨帘状栓子信号),遂转至我的门诊,完善经食道超声后明确为卵圆孔未闭(PFO)。 对于这样一个特殊的病例,PFO是否为不明原因抽搐的致病原因?很难确定,既没有直接的客观证据支持,也没有类似的病例报告。封堵PFO是否能预防或减少抽搐的发作,也不能确定。在和患者家属交代病情时,我把自己的忧虑和盘托出:目前抽搐查不到明确的病因,PFO可能与此有关,但是否为因果关系,尚不明确;即使封堵PFO也不能保证完全预防抽搐发作。 那到底做不做PFO封堵手术呢?如果PFO仅仅是一个正常的旁观者或伴随者呢?如果封堵PFO后抽搐依旧发作怎么办?如果患者不能从封堵手术中获益,封堵PFO又有何意义呢?我犹豫了……,因为能否真正为患者解除病痛,是医者的责任和第一要务。 但看着患者一众亲属渴望,信任的目光,看着被疾病折磨得苦不堪言,无比憔悴的患者本人,我打消了疑虑,坚定了接受挑战的决心,更期冀封堵PFO能为患者带来好运。幸运的是,封堵PFO后患者抽搐未再发作,也没有服用抗癫痫和抗焦虑的药物。一个月后来我门诊复查,发泡试验阴性,达到完全封堵效果。再见到患者时,她和病前简直判若两人,原本也是一位美丽,大方,温婉的蒙古姑娘。 最后推测PFO-不明原因抽搐的发生机制可能是大量的静脉血通过卵圆孔进入到左房,动脉血氧下降,导致大脑组织一过性缺氧,诱发抽搐。 这个病例在2018年8月的中国心脏大会上做了报告。